REEMBOLSO

Art. 55 – O BENEFICIÁRIO terá direito ao reembolso de 50% das despesas efetuadas com aquisição de medicamentos alopáticos, homeopáticos e manipulados, desde que cobertos pelo contrato. Para se habilitar ao reembolso, deverá apresentar à ASSEFAZ os seguintes documentos originais e sem rasuras:

              a) Receita médica;

              b) Nota fiscal e

              c) Relatório médico, quando necessário.

§ 1º – O receituário apresentado deverá obrigatoriamente conter:

             a) Nome completo do paciente;

             b) Identifi cação do profissional assistente (nome, assinatura, CRM ou CRO legível e especialidade do profissional, sob qualquer forma de impressão);

             c) Data do atendimento (dia, mês e ano);

             d) Identificação dos produtos prescritos;

             e) Posologia; e

             f) Duração do tratamento (período de tempo durante o qual o medicamento deverá ser utilizado).

§ 2º – A nota fiscal deverá estar obrigatoriamente preenchida com as seguintes informações:

             a) Nome e quantidade dos produtos adquiridos;

             b) Valor pago por cada produto adquirido;

             c) Valor total pago; e

             d) Data da compra.

§ 3º – A Assefaz somente aceitará a prescrição de medicamentos compatíveis com a especialidade do médico que assina a receita.

             1. Serão acatadas receitas de médicos pediatras para usuários com até 18 anos incompletos.

             2. Serão acatadas receitas de médicos geriatras pra usuários maiores de 60 anos.

             3. Serão acatadas receitas emitidas por dentistas para as seguintes classes de medicamentos:

             • Analgésicos

             • Anti-inflamatórios; e

             • Antibióticos.

§ 4º – O prazo máximo para a solicitação do reembolso de medicamentos é de 60 (sessenta) dias, a contar da data de aquisição do produto.

§ 5º – Não será concedido reembolso quando a compra dos medicamentos for efetuada após 30 (trinta) dias, contados a partir da data da prescrição médica.

§ 6º – O reembolso deverá ser efetuado pela Assefaz em no máximo 30 (trinta) dias após o recebimento da solicitação de reembolso, desde desta cláusula.

§ 7º – As solicitações de reembolso serão analisadas técnica e administrativamente pela ASSEFAZ, que efetuará, dentro do prazo previsto no parágrafo sexto desta cláusula, o pagamento da parte do processo considerada pertinente. Havendo indeferimento total ou parcial, será emitido documento ao beneficiário, informando sobre os motivos da glosa.

§ 8º – O beneficiário terá direito de recorrer da glosa. Para tanto, deverá apresentar novos argumentos ou documentos que possam alterar a análise do processo ou esclarecer as dúvidas existentes. O beneficiário terá 30 (trinta) dias corridos para apresentar o recurso de glosa, a contar do recebimento do documento citado no parágrafo sétimo desta cláusula. Findo este período sem que tenha sido apresentado recurso, as glosas serão consideradas aceitas, não cabendo mais recurso com vistas à reanálise do processo.

§ 9º – Recebido o recurso de glosa, a ASSEFAZ terá 30 (trinta) dias corridos para reanalisar o processo à luz dos novos argumentos e/ou da nova documentação apresentada pelo beneficiário. Dentro desse prazo, a ASSEFAZ deve efetuar o pagamento da parte do processo considerada pertinente e/ou disponibilizar ao beneficiário novo relatório de indeferimento. Findo este período sem que tenha sido apreciado o recurso, este será considerado integralmente acatado, devendo ser quitado durante a semana subsequente.

Art. 56 – Serão excluídos de cobertura os medicamentos e produtos enquadrados nos seguintes grupos:

             1. Produtos excluídos de cobertura em cláusula contratual;

             2. Produtos sem registro na ANVISA;

             3. Produtos indicados para procedimentos e ou patologias sem cobertura contratual;

             4. Cosméticos;

             5. Produtos dietéticos;

             6. Produtos odontológicos;

             7. Medicamentos de uso exclusivo hospitalar;

             8. Nutrientes e produtos alimentares;

             9. Medicamentos para fins diagnósticos;

             10. Produtos em fase experimental;

             11. Produtos indicados para fi ns diversos daqueles previstos em seu registro na ANVISA;

             12. Produtos contraceptivos, anticoncepcionais e anovulatórios.